手术

对输卵管远端的病变如输卵管管腔粘连、积水、伞端的闭锁，特别是输卵管与周围组织器官所形成的粘连则无能为力。以往对此类病变的治疗方法是开腹进行粘连松解、输卵管成形、造口、吻合等手术，效果并不理想。这主要是由于开腹手术损伤大，创面暴露时间长，组织表面干燥、缺血、过度缝合等均可导致术后新的粘连。随着显微外科手术的应用，手术局部的刨伤明显减少，但开腹手术所固有的特点决定了其术后仍常发生粘连。腹腔镜手术的出现使真正意义上的微创治疗得以实现。随着腹腔镜手术器械的不断发展、完善，和手术技巧的不断提高，使大部分开腹手术均能在腹腔镜下完成。下面介绍腹腔镜治疗输卵管粘连的手术。
1．输卵管粘连松解术输卵管、卵巢粘连在症、慢性盆腔痛的病人中十分常见。多由感染、异位症及既往手术所致。通常附件会固定于阔韧带后叶或侧盆壁。端往往被包裹。严重时附件可被包裹在子宫直肠窝内，手术时极易损伤肠管。
(1)手术方法：为使手术能够顺利进行，多需3～4个腹部穿刺点。在进第1个穿刺套管时，应特别小心，防止对粘连的肠管、网膜造成损伤。腹腔充气、置镜成功后，应在监视器下插入其他附属套管。盆腹腔内如有肠管的粘连，应先将其分离，然后把肠管推向病人头端，此时盆腔脏器可完全暴露。首先看清输卵管、卵巢与周围器官的关系，粘连的性质、范围、程度。一般先松解卵巢的粘连，卵巢松解后输卵管多也能随之游离。
操作时应使用无创抓钳牵拉欲分离部位二侧组织，使之保持一定的张力。对薄的无血管粘连带可直接用剪刀剪开。而厚的有血管粘连带应先用双极电凝后再切断。粘连松解的另一办法是使用水冲洗分离法。这需要专用的冲吸泵。它可直接将疏松的粘连分开。而对于较致密的不同器官间的粘连如肠管、卵巢等，它可形成剥离面或在粘连之中产生潜在的腔隙以利于下一步的锐分离，减少损伤。
对于卵巢与输卵管本身的粘连，特别是输卵管伞端的粘连应特别小心。尽可能避免对卵巢表面和输卵管伞的损伤。否则术后又会形成新的粘连。此时，可将乳酸林格液注入子宫直肠窝内，使卵巢输卵管漂浮其中，清楚看到卵巢表面和输卵管伞的膜状粘连。钳夹粘连带用微型剪刀剪除之。此处粘连带多无血管，因此尽量不用电凝或激光。因其可产生热损伤而形成新的粘连。手术完成后盆腔内可放人乳酸林格液150～200ml或透明质酸钠一支术后粘连。
(2)手术及预防小知识：预防死精症的编制有： ⑴普及科技卫生知识，掌握受孕事理。跟着医学的进步，性方面的知识已不再是神秘耻辱之事。应向人们作普遍宣传，使之体味性知识，削减疾病的产生，尤其是削减性器官方面疾病的产生，为怀胎创作发现无益前提。 ⑵有病早治，预防为先。前面已介绍了良多疾病可以引发不孕若是这些疾病能初期发现，初期取得完全的医治，就不会生长成不孕症。如盆腔炎，在急性期如能取得完全的医治就不会酿成慢性盆腔炎，若是慢性盆腔炎能及时当真完全医治，不必然会造成输卵管不通，也不会是以而不孕。再如男性患腮腺炎往往会引发睾丸炎，如能尽早医治，注意歇息，可避免睾丸炎的产生，就不会影响精子的产生，无益于受孕。 ⑶削减手术，正视第一胎孕育。有些因手术不洁，或术后调度不慎均会引发感染，呈现发热，以致输卵管炎、子宫内膜炎，或构成附件炎性包块，而致不孕。有些不孕患者曾因诊刮、人流或子宫颈息肉摘除等手术，而引发月经不调或宫腔粘...
①肠管、大网膜损伤：卵巢、输卵管粘连往往是盆腹腔粘连的一部分。所以，多同时有肠管和大网膜与腹膜、子宫的广泛粘连。手术时有两处易造成损伤。一是气腹针穿刺和进第1个穿刺套管时。此时易损伤粘连于此的大网膜和肠管。预防办法是按操作要领穿刺，如估计粘连严重，可采用开放式腹腔镜插管技术。二是分离肠管与其他器官的粘连时，特别是子宫内膜异位症小知识：子宫内膜异位症、支原体衣原体的感染等。童年时患肺结核，结核菌常常累及输卵管，粉碎了输卵管的功能，却可能没有任何症状。...，过去盆腔手术史或严重的盆腔感染引起的严重粘连易造成肠道损伤。因此，预计盆腔有严重粘连，术前应做肠道准备。术中尽量使用水分离和剪刀锐分离，看清解剖关系，分离时由浅入深，由疏松到致密。忌用暴力下推直肠的方法，易造成直肠撕裂伤。对子宫直肠窝封闭的病人，可用卵圆钳，钳夹一块纱布自阴道后穹窿上推(或助手用手指上推)有助于术者分辨两者之间的关系。
②输尿管损伤：当卵巢输卵管与侧盆壁或子宫骶骨韧带附近的腹膜有严重粘连时，如操作不当，会引起输尿管的损伤。它可以是器械引起的，也可以是电损伤。可以是完全性的横断，也可以是部分性损伤。后果与损伤的程度，发现的早晚，处理是否及时得当有关。一旦发现损伤或可疑损伤，应请泌尿外科会诊，以便能及时正确处理。
预防的关键是医师对输尿管在盆腔的解剖位置和易发生损伤的部位是否有充分的掌握，严重的盆腔粘连常导致盆腔腹膜的增厚、不易辨别其下方输尿管的走行，冒然分离、结扎、止血易造成输尿管被切断或电损伤。此时应先打开后腹膜找到输尿管，看清其走行方向及与粘连部位的关系后，再行松解术。另一办法是术前先插输尿管导管，对辨别输尿管位置有一定帮助。
(3)术式评价：单纯的卵巢、输卵管粘连似乎并不多见，往往还有盆腔其他脏器的粘连。或者反过来说卵巢输卵管粘连往往是盆腔粘连的一部分。因此将其称为盆腔粘连松解术应更为贴切。两者所遵循的手术原则、操作要领和技巧都是相同的，只不过后者所涉及的范围更广一些。本术式虽然只涉及粘连的松解，实则是其他腹腔镜手术之基础和腹腔镜手术的难点之一。首先，粘连松解所使用的所有技巧如钳夹、牵拉、暴露、分离、剪开、电切、电凝、缝扎等均是腹腔镜手术的基础，掌握不好，其他手术就无从说起。其次，盆腔粘连不解决，各组织器官解剖位置不清，强行进行其他手术，可能会造成更严重的损伤，实为手术之大忌。再者盆腔粘连往往是和慢性盆腔痛患者，如果粘连解决不好或术后造成更严重的粘连，则真是违背了本手术的初衷。因此要求术者熟练掌握腹腔镜手术的各种技巧，熟悉盆腹腔重要脏器的解剖关系及能够及时发现异常并进行有效的处理。
2．输卵管成形术 对于那些因各种原因引起的输卵管伞的粘连、狭窄、闭锁，本手术可以暴露输卵管伞端，解除其狭窄和闭锁，尽量使其恢复正常的组织结构和生理功能。此术用于虽然伞端有粘连闭锁，但其外形基本正常，黏膜皱襞依然可以辨认的病人。
(1)手术方法：手术开始时，如果输卵管与其他组织有粘连，应予松解，使输卵管充分游离。对输卵管伞端的粘连带应使用微型剪刀小心剪断，尽量不要损伤浆膜面。然后经宫颈作通液使输卵管伞膨大，以利于识别输卵管伞的开口。此时用无损伤抓钳固定输卵管，将一3mm钳闭合，插入伞端的输卵管口，然后张开钳口，慢慢后退，以分解粘连，解除狭窄和闭锁。此动作应轻柔，以免造成黏膜的损伤。
(2)术式评价：本手术对象为输卵管伞端的轻度粘连。所以操作相对简单，只要认真对待，一般不会出现不良损伤。
3．输卵管本手术适用于输卵管近端，远端有积水、闭锁的病人。
(1)手术方法：首先充分游离输卵管与其他组织的粘连。经宫颈行，使闭锁的输卵管远端膨大。用无损伤抓钳将输卵管固定于子宫宫底。尽可能在原输卵管开口处用二氧化碳激光或微型剪刀作十字切口。如原开口无法辨认，可在输卵管壁最薄处无血管区作“十”字切口。将抓钳放入切口反复开合几次至切口大小满意为止。切口方向尽量朝向卵巢管方向，以便日后拾卵。用无创伤钳抓住新切口处的输卵管内膜，使其向外翻出(图15—9)。为使切开的瓣膜保持外翻的状态，防止新切口再度粘连，可用散焦激光，或低功率微型双极电凝处理新切开瓣膜的浆膜面。使其表面组织皱缩达到使切缘外翻的目的。也可用4一0可吸收线直接将切开之瓣膜外翻缝合于输卵管浆膜面。术中持续用含肝素的林格乳酸液(5 000U／L)冲洗创面。术毕盆腔可放入乳酸林格液，或透明质酸钠防止粘连发生。
(2)术式评价：该手术本身并不复杂，难度不大。造口成功的关键是新形成的瓣膜要保持在外翻的状态，并维持其通畅性。手术操作尽可能精细，避免对输卵管浆膜、黏膜造成新的损伤。尽管如此，仍很难完全避免术后发生新的粘连。影响术后与否主要取决于术前输卵管病变的深度与广度。如果输卵管与周围广泛粘连或管壁全层受累，增厚变硬或内膜形成瘢痕，即使手术成功，术后妊娠的机会也很小。有根据轻、中度输卵管病变术后宫内妊娠率可达50％～71％，而重度病变者只有7 ％～18％。总的术后妊娠率为20 ％～30 ％，发生率为5％～18％。对严重粘连，术后仍未妊娠则应行人工术。

4．术
(1)手术指征：此手术似乎对不孕症患者不太合适，但有以下情况者仍应切除之。
①严重的盆腔粘连及卵巢输卵管粘连。这往往是慢性盆腔痛的原因之一。
②巨大的输卵管积水或输卵管扭转，组织已无生机。
③一侧输卵管正常，而对侧输卵管病变严重应予切除。
④（也称宫外孕）破裂，出血无法控制，或同侧输卵管发生2次以上的妊娠。
随着辅助生育技术的出现并不断发展完善，对病变严重的输卵管已无非保留不可的必要。因为严重的输卵管粘连本身再通的概率不太高，即使复通，其功能已受损害，妊娠率极低。其次输卵管内积液具有胚胎毒性，可降低胚胎移植的植入率、妊娠率，增加早期率。因此对准备行胚胎移植患者应建议切除积水的输卵管。
(2)手术方法：首先按常规放入腹腔镜及二侧下腹辅助套管。先将输卵管与其他组织的粘连松解，使其游离，抓钳提起输卵管，用双极电凝钳夹输卵管峡部电凝后剪断输卵管。沿此切口靠近输卵管侧边电凝边剪开输卵管系膜至伞端将输卵管切除(见图15—10)。此法也可自伞端系膜开始切除至输卵管峡部上。电凝时注意不要伤及卵巢及血管。

另外，也可用套圈或自动缝合器切除，具体做法见异位妊娠（也称宫外孕）章节。
(3)术式评价：单纯输卵管切除术操作相对简单，出血不多，尤适初学腹腔镜者。但此类患者往往有较严重的盆腔脏器粘连。分离时应由有经验的腔镜医生操作，以免伤及正常组织。

5．输卵管吻合术
此术式的主要适应证是输卵管术后的再通。本节不再介绍，请参看本章第四节。
本节讨论的是输卵管粘连，它主要发生在育龄期妇女，可造成不孕、盆腔痛，给病人造成极大痛苦，开腹的显微外科手术治疗输卵管粘连是微创治疗的一大进步。但随着腹腔镜的出现及广泛的普及运用，真正意义上的微刨治疗学时代已经到来。尽管目前它还有一定的局限性，但随着手术器械的不断出新，手术人员技巧的不断提高，相信会有更加美好的未来。